Wspólne podejmowanie decyzji – znajdowanie słodkiego miejsca ad

Chociaż przeprowadzono ograniczone badania empiryczne dotyczące okoliczności, w których klinicyści zalecają silne leczenie, a także tych, w których podejmują decyzje pacjentom, zdrowy rozsądek sugeruje, że są bardziej skłonni do zrobienia tego drugiego, gdy nie mają silnych najlepszy sposób działania. Są to jednak decyzje, w przypadku których pacjenci, mając do czynienia ze złożonymi względami dotyczącymi niepewnych korzyści i szkód, mogą najbardziej skorzystać z rekomendacji. Klinicysta może skorzystać z tego zalecenia, aby modelować pacjenta, jak myśleć o dostępnych informacjach, uwzględniając obszary niepewności. Idealnie byłoby, gdyby klinicysta sformułował również sposób, w jaki preferencje pacjenta wpływają na zalecenie i oferowałby to zalecenie w sposób, który pozwoliłby pacjentowi na wyrażenie odmiennej opinii. Odwrotna strona skłonności do pozostawienia pacjentowi decyzji, kiedy klinicysta nie jest pewien, co robić, to skłonność do silnego zalecenia, gdy jest się pewnym. Tendencja ta znajduje odzwierciedlenie nie tylko w zaleceniach w wytycznych ACS dotyczących badań przesiewowych w kierunku raka, ale także w wielu wytycznych, które wykorzystują określone progi ryzyka jako kryteria odpowiedniości dla poszczególnych metod leczenia. Przykłady obejmują zalecenia, że decyzje o stosowaniu leków przeciwzakrzepowych u pacjentów z nienowotworowym migotaniem przedsionków opierają się na wyniku CHA2DS2-VASc, a decyzje dotyczące prewencji pierwotnej za pomocą statyny są oparte na 10-letnim ryzyku wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej u pacjenta.
Takie wytyczne opierają się na założeniu, że nasze prognozy mogą identyfikować podgrupy pacjentów, dla których prawdopodobieństwo skorzystania z interwencji przekracza prawdopodobieństwo szkody. Chociaż wytyczne te mogą odwoływać się do preferencji pacjentów i wspólnego podejmowania decyzji, użycie precyzyjnych progów ryzyka jest wyrazem silnego przesłania, że skoro wiemy z uzasadnioną pewnością, co stanie się z pacjentem, istnieje jedno prawidłowe podejście do leczenia. . W takich okolicznościach wydaje się, że klinicysta powinien zalecić sposób postępowania bez konieczności intensywnego procesu wspólnego podejmowania decyzji.
Problem polega na tym, że ocena korzyści i ryzyka w tych scenariuszach klinicznych opiera się na obliczeniach, które mogą nie uwzględniać wszystkich obaw i wartości pacjenta. W przypadku migotania przedsionków niejajowych zaleca się na przykład leczenie przeciwzakrzepowe z warfaryną lub nowy doustny antykoagulant, gdy zmniejszenie ryzyka udaru przewyższa ryzyko krwawienia. Obliczenia te nie uwzględniają niedogodności związanych z leczeniem warfaryną lub możliwości stosowania aspiryny, co zmniejsza ryzyko udaru mniej niż w przypadku leków przeciwzakrzepowych, ale wiąże się z niższym ryzykiem krwawienia w porównaniu z warfaryną – obie te kwestie miały wpływ na preferencje dotyczące leczenia.3
W przypadku statyn do prewencji pierwotnej zalecenie opiera się na bezwzględnych korzyściach netto przewyższających szkody netto. Ale ta kalkulacja daje odpowiedź prawidłową tylko wtedy, gdy poszczególni pacjenci przypisują te same wartości korzyściom i szkodom, które robią autorzy wytycznych, i wiemy, że pacjenci przypisują różną wagę zarówno korzyściom, jak i szkodom4.
Zamiast zmniejszać potrzebę angażowania pacjenta w proces decyzyjny, twierdzę, że dostępność danych o wynikach sprawia, że wzbudzanie preferencji pacjentów jest jeszcze ważniejsze – w rzeczywistości, gdy takie dane są dostępne, może być sens dla lekarzy. najbardziej ostrożny w podejmowaniu zaleceń
[przypisy: kropla krwi do badania krzyżówka, elektrostymulacja krtani, choroba schoenleina henocha ]