Cyklosporyna i metotreksat w ciężkim reumatoidalnym zapaleniu stawów

Tugwell i in. (Wydanie z 20 lipca) wykazało, że pacjenci z ciężkim reumatoidalnym zapaleniem stawów i tylko częściowe odpowiedzi na metotreksat uzyskali istotną klinicznie poprawę po terapii skojarzonej z cyklosporyną i metotreksatem. Obawiamy się, w jaki sposób skorygowano dawki cyklosporyny. Nie wspomniano o poziomach cyklosporyny w surowicy pacjentów. Określenie poziomów cyklosporyny w surowicy mogło pozwolić na lepsze zrozumienie wyników w odniesieniu do terapeutycznych zakresów surowicy tego leku.
Autorzy stwierdzają, że osoby z reumatoidalnym zapaleniem stawów mają ryzyko zachorowania na raka od 20 do 30 razy większe niż ludzie ogółem. Cash i Klippel2 zakończyli w przeglądzie z 1995 r., Że pacjenci z reumatoidalnym zapaleniem stawów nie są narażeni na zwiększone ryzyko zachorowania na raka, chociaż wskaźniki wyselekcjonowanych raków, takich jak nowotwory hematologiczne, zwłaszcza szpiczaka mnogiego i chłoniaka nieziarniczego, wydają się być zwiększone.
Naomi Schlesinger, MD
Arthur Huppert, MD
Susan Hoch, MD
Szpital Hahnemann, Filadelfia, PA 19102
2 Referencje1. Tugwell P, Pincus T, Yocum D, i in. Leczenie skojarzone z cyklosporyną i metotreksatem w ciężkim reumatoidalnym zapaleniu stawów. N Engl J Med 1995; 333: 137-141
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Cash JM, Klippel JH. Czy złośliwość jest poważnym problemem u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. J Clin Rheumatol 1995; 1: 14-22
Crossref MedlineGoogle Scholar
Tugwell i in. nie określają terminu maksymalna tolerowana dawka . Podaje się jednak, że maksymalna tolerowana dawka metotreksatu wynosiła 15 mg lub mniej na tydzień. Jakie były średnie i średnie dawki metotreksatu w obu grupach. Nie jest jasne, czy pacjenci, którzy tolerowali większe dawki metotreksatu zostali wykluczeni z badania, czy żaden pacjent nie tolerował więcej niż 15 mg na tydzień, ani czy pacjentowi nie zaoferowano większych dawek metotreksatu. Z mojego doświadczenia, podobnie jak u innych 1, nierzadko zdarza się znaleźć dzieci z przewlekłym zapaleniem stawów, które wymagają i tolerują dawki metotreksatu, jeśli rozważa się je na podstawie masy ciała lub powierzchni ciała lub w kategoriach bezwzględnych. tygodniowa dawka przekraczająca 15 mg na tydzień.
Peter Malleson, MB, BS
University of British Columbia, Vancouver, BC V5Z 4H4, Kanada
Odniesienie1. Wallace CA, Sherry DD, Mellins ED, Aiken RP. Prognozowanie remisji w młodzieńczym reumatoidalnym zapaleniu stawów za pomocą leczenia metotreksatem. J Rheumatol 1993; 20: 118-122
Web of Science MedlineGoogle Scholar
W badaniu Tugwella i wsp. Pacjenci z ciężkim reumatoidalnym zapaleniem stawów, którzy otrzymywali metotreksat zostali losowo przydzieleni do grupy otrzymującej cyklosporynę lub placebo. Sama cyklosporyna ma działanie terapeutyczne u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Jakie jest uzasadnienie kontynuacji metotreksatu w maksymalnej tolerowanej dawce lub w dowolnej dawce. Czy cała korzyść z cyklosporyny obserwowana w badaniu wystąpiła przy braku metotreksatu.
Alfred D. Steinberg, MD
Mitre Corporation, McLean, VA 22102
Raporty Tugwella i in. w reumatoidalnym zapaleniu stawów i Mason i in. (Wydanie 3 sierpnia) na zapalenie mięśnia sercowego dodano do rosnącej listy potencjalnych wskazań do długotrwałej immunosupresji Poziomy immunosupresji zalecane w tych badaniach zbliżają się do poziomów stosowanych w transplantacji narządów stałych. Chociaż biorcy przeszczepów rutynowo otrzymują profilaktyczną terapię przeciwko infekcjom grzybiczym i Pneumocystis carinii, w najnowszych raportach nie uwzględniono takich zaleceń. Niezależnie od wskazania, immunosupresji skojarzonej o wysokiej dawce powinna towarzyszyć profilaktyka przeciwko infekcji.
Joel R. Rosh, MD
Szpital Pamięci Morristown, Morristown, NJ 07962
Audrey H. Birnbaum, MD
Góra Synaj Centrum Medyczne, Nowy Jork, NY 10029
Odniesienie1. Mason JW, O Connell JB, Herskowitz A, i in. Badanie kliniczne immunosupresyjnej terapii zapalenia mięśnia sercowego. N Engl J Med 1995; 333: 269-275
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Tugwell i in. stwierdza, że odwracalne chłoniaki wystąpiły u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, którzy otrzymywali sam metotreksat lub cyklosporynę. Chociaż niektóre chłoniaki regresują się samoistnie po odstawieniu metotreksatu, 1,2 nie wszystkie zachowują się łagodnie.
W serii 18 pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów lub zapaleniem skórno-mięśniowym, u których rozwinął się chłoniak w latach 1987-1992, chłoniak związany z wirusem Epsteina-Barr (EBV) rozwinął się w 6, co sugeruje, że guzy te były związane, przynajmniej częściowo, ze stanem immunosupresja. U dwóch z tych pacjentów chłoniaki ustępowały samoistnie po odstawieniu metotreksatu, jednego pacjenta wyleczono przez skojarzoną chemioterapię i radioterapię, a trzech pacjentów zmarło na chorobę. Ferraccioli i wsp.3 opisują pacjenta z reumatoidalnym zapaleniem stawów, który był leczony kombinacją metotreksatu i cyklosporyny i u którego rozwinęła się choroba Hodgkina związana z EBV, która tylko częściowo ustąpiła po odstawieniu terapii immunosupresyjnej. Ten pacjent wymagał połączenia chemioterapii i miejscowej radioterapii.
Chociaż wydaje się, że badanie, w którym przerwano leczenie immunosupresyjne u pacjentów, u których rozwinęły się chłoniaki, lekarze opiekujący się takimi pacjentami powinni być świadomi, że niektóre z EBV-dodatnich nowotworów limfoidalnych związanych z terapią immunosupresyjną mogą powodować znaczną zachorowalność i śmiertelność.
Matthijs van de Rijn, MD, Ph.D.
University of Pennsylvania School of Medicine, Filadelfia, PA 19104-4283
Onsi W. Kamel, MD
Stanford University School of Medicine, Stanford, CA 94305-5324
3 Referencje1. Kamel OW, van de Rijn M, Weiss LM, i in. Odwracalne chłoniaki związane z wirusem Epsteina-Barra występujące podczas terapii metotreksatem w reumatoidalnym zapaleniu stawów i zapaleniu skórno-mięśniowym. N Engl J Med 1993; 328: 1317-1321
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Kamel OW, van de Rijn M, LeBrun DP, Weiss LM, Warnke RA, Dorfman RF. Nowotwory limfoidalne u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów i zapaleniem skórno-mięśniowym: częstość występowania wirusa Epsteina-Barra i inne cechy związane z immunosupresją. Hum Pathol 1994; 25: 638-643
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Ferraccioli GF, Casatta L, Bartoli E, i in. Chłoniak Hodgkina związany z wirusem Epsteina-Barra u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów leczonych metotreksatem i cyklosporyną A Arthritis Rheum 1995; 38: 867-868
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Tugwell i in. donoszą, że połączenie metotreksatu i cyklosporyny było bard
[podobne: kardiolog garwolin, moczówka prosta u psa, boraks apteka ]